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Lesiones de los corredores en la rodilla

Lesiones de los corredores en la rodilla

El Doctor Juan Barrios (foto), nuevo traumat贸logo que atiende en Mar铆a Auxiliadora, egresado聽聽del Hospital Brit谩nico y residente en Lamadrid elabor贸 junto a otros traumat贸logos del Hospital Italiano un minucioso informe sobre las lesiones de los corredores en la rodilla.

Correr es una de las actividades deportivas m谩s populares聽en nuestro pa铆s y en el mundo. Est谩n bien聽demostrados sus efectos beneficiosos relacionados聽con la salud.聽Sin embargo deben reconocerse ciertos tipos de lesiones聽que pueden asociarse a esta actividad; se reporta聽en la literatura una incidencia de entre 2,5 y聽12 lesiones por cada 1000 horas de carrera (1), con聽variaciones de acuerdo al nivel de competencia. El 60% corresponden a lesiones por sobreuso (2), como聽consecuencia de la sobrecarga c铆clica de los tejidos聽que supera los mecanismos adaptativos, y la聽mayor铆a ocurren en el miembro inferior, con gran聽predominancia de la rodilla.聽Las lesiones m谩s frecuentes en la rodilla de los corredores聽incluyen el s铆ndrome de dolor femororrotuliano,聽el s铆ndrome de fricci贸n de la fascia lata, los
s铆ndromes meniscales, y las fracturas por stress. El聽objetivo de este trabajo es realizar una actualizaci贸n聽de estos 4 temas relacionados espec铆ficamente聽con la rodilla de los corredores.
Sindrome de fricci贸n de la fascia lata
El S铆ndrome de fricci贸n del tensor de la fascia lata聽(SFFL) es la principal causa de dolor externo de la聽rodilla en corredores (3). Es una lesi贸n por sobreuso聽causada por el microtrauma repetitivo entre la聽banda iliotibial y el c贸ndilo femoral externo al f lexionar聽la rodilla. Su incidencia var铆a entre 1,6 y聽5,2% de acuerdo a la poblaci贸n estudiada, siendo
m谩s frecuente en ciclistas o corredores de larga distancia.聽Se describen factores causales extr铆nsecos como聽errores en el entrenamiento o en el patr贸n de carrera,聽y factores anat贸micos intr铆nsecos, como genuvaro, c贸ndilo femoral externo prominente, discrepancia聽de longitud de miembros inferiores y deformidad聽en extrarotaci贸n tibial.
El diagn贸stico se realiza de forma cl铆nica, a trav茅s聽del interrogatorio y el examen f铆sico. El atleta presenta聽un dolor en la regi贸n externa de la rodilla聽que aparece en alg煤n punto de la carrera y que muchas聽veces lo obliga a detenerse. Este dolor puede聽ser reproducido aplicando presi贸n sobre el c贸ndilo聽femoral externo y realizando f lexo-extensi贸n activa聽de la rodilla en un rango de 20潞 y 40潞 de f lexi贸n.

Esta maniobra semiol贸gica ha sido descripta聽como el test de Noble, y remeda la sensaci贸n de聽disconfort que siente el atleta al correr (4). El test聽de Ober es utilizado para valorar la f lexibilidad de聽la banda iliotibial. Se recuesta al paciente sobre su聽lado sano, se estabiliza la pelvis y se lleva la cadera聽a la extensi贸n y aducci贸n. La rigidez y acortamiento聽de la fascia lata se demuestran cuando la cadera聽vuelve pasivamente a la abducci贸n.
La RM es el estudio complementario de elecci贸n聽para establecer el diagn贸stico de certeza. Diversos聽autores han descripto un aumento de intensidad de聽se帽al por debajo de la banda iliotibial en T2, que聽se visualiza en los cortes coronales y axiales. Esta聽se帽al indica inf lamaci贸n y edema a nivel epic贸ndilo聽femoral externo. Es controvertida la afirmaci贸n聽que en la RM se visualiza un aumento del grosor聽de la fascia. Mientras Ekman (5) lo describe en 5 de聽los 7 casos evaluados, Nishimura (6) no lo reporta聽en ninguno de los 5 casos estudiados. Si bien la radiolog铆a聽simple es negativa en la mayor铆a de los casos,聽es conveniente siempre obtener radiograf铆as聽para establecer diagn贸sticos diferenciales y descartar聽otras anormalidades. La ecograf铆a presenta una聽baja sensibilidad para detectar esta patolog铆a. Martens聽y col. (7) encontraron evidencia ecogr谩fica de聽una zona hipoecog茅nica en solo 1 de 23 pacientes聽con este s铆ndrome.
Dado que el SFFL puede confundirse con otras patolog铆as聽que generan dolor en la cara externa de la聽rodilla deben descartarse otras anormalidades como
una lesi贸n osteocondral en la articulaci贸n patelofemoral,聽lesi贸n del menisco externo, menisco聽discoideo, osteocondritis del c贸ndilo externo, la聽tendinitis del b铆ceps o del popl铆teo y fractura por聽estr茅s.
El tratamiento inicial es conservador, b谩sicamente聽con reposo deportivo, disminuyendo las cargas,聽mejorando los factores predisponentes y administrando聽antiinf lamatorios y fisiokinesioterpia para聽mejorar el dolor y la inf lamaci贸n. Si no hay mejor铆a,聽la infiltraci贸n corticoanest茅sica podr铆a estar indicada聽seg煤n el deportista.
Ante el fracaso del tratamiento conservador, que聽ocurre en alrededor del 10% de los casos, est谩 indicado聽el tratamiento quir煤rgico (8,9) cuya clave聽est谩 en reducir la presi贸n del tend贸n sobre el c贸ndilo聽y resecar la bursa subyacente. Varios autores聽han reportado diversas t茅cnicas para el tratamiento聽quir煤rgico del SFFL como la resecci贸n el铆ptica聽de la porci贸n distal posterior de la fascia lata o la聽zetaplastia. Recientemente, un trabajo de Michells聽(10) describe el tratamiento artrosc贸pico de 36 deportistas聽con buenos resultados con seguimiento a聽2 a帽os, enfatizando la importancia de la artroscop铆a
para descartar o tratar otros problemas articulares聽asociados.

Lesiones meniscales
Las lesiones meniscales constituyen un problema聽frecuente en corredores. Si bien la aparici贸n de dichas聽lesiones no puede atribuirse directamente al聽hecho de correr, su incidencia est谩 claramente relacionada聽con el grado e intensidad de actividad聽deportiva de cada individuo (11), y dada su funci贸n聽eminentemente mec谩nica de absorber y distribuir聽las cargas a trav茅s de la rodilla, las lesiones聽ocurren con mayor frecuencia bajo esfuerzos mayores.
La presencia de una lesi贸n meniscal afecta聽directamente el rendimiento del corredor.聽La prevalencia de lesiones meniscales es alta, siendo
las del menisco interno 3 o 4 veces m谩s frecuentes聽que las del externo (12). La lesi贸n del menisco聽interno se asocia adem谩s a la inestabilidad de rodilla
por insuficiencia del LCA y su incidencia aumenta聽con la cronicidad de la inestabilidad de la聽rodilla (13).
Cl谩sicamente, se pueden dividir las lesiones meniscales聽en dos grandes grupos etiol贸gicos, las traum谩ticas聽y las degenerativas. Las de origen traum谩tico
afectan a individuos m谩s j贸venes, y coexisten聽en general con un antecedente traum谩tico claro y聽un inicio abrupto de los s铆ntomas. Las lesione degenerativas
en cambio, se manifiestan en una poblaci贸n聽de mayor edad y el antecedente traum谩tico聽es menos evidente. Por otro lado, dada la asociaci贸n聽de este tipo de lesiones con la enfermedad degenerativa聽articular de la rodilla, a veces puede resultar聽dif铆cil determinar el origen real de la sintomatolog铆a.
Las lesiones meniscales se manifiestan principalmente聽por dolor mec谩nico en la interl铆nea articular聽correspondiente; las pruebas de Appley y Steinmann
intentan reproducir ese dolor a trav茅s de maniobras聽provocativas. Adem谩s, puede existir derrame聽articular, sobre todo despu茅s de un esfuerzo, e
incluso hemartrosis, cuando el mecanismo es traum谩tico聽e involucra el sector vascularizado del fibrocart铆lago聽meniscal. La presencia de bloqueos articulares
es menos frecuente pero es casi patognom贸nica,聽y se relaciona a la luxaci贸n en asa de balde聽de una parte del menisco lesionado hacia el interc贸ndilo.
La atrofia del cuadr铆ceps, en especial聽del vasto interno, y la disminuci贸n del rango de聽movilidad, indican la presencia de limitaci贸n cr贸nica聽de la funci贸n articular por dolor o por bloqueo.
Si bien las caracter铆sticas cl铆nicas de las lesiones聽meniscales permiten en general llegar a un diagn贸stico聽presuntivo bastante preciso, la RNM es el
m茅todo de elecci贸n para el diagn贸stico de certeza聽(14); ofrece una sensibilidad y una especificidad superiores聽al 90%, permite caracterizar la lesi贸n en聽cuanto a su morfolog铆a y sus posibilidades de reparaci贸n,聽y es capaz de detectar patolog铆a intraarticular聽asociada, como lesiones osteocondrales, osteocondritis聽y osteonecrosis. Sin embargo, no deber铆a聽soslayarse la importancia de las radiograf铆as simples聽de buena calidad en la evaluaci贸n diagn贸stica聽en deportistas, en especial en proyecciones panor谩micas,聽ya que permiten evaluar el eje del miembro聽afectado, abriendo un gran abanico de posibilidades聽en cuanto a tratamiento y pron贸stico. Por otra聽parte, las radiograf铆as permiten pesquisar lesiones聽periarticulares que, por la focalizaci贸n de la resonancia,聽pueden escapar al diagn贸stico. Esto cobra聽gran importancia en presencia de lesiones tumorales聽o pseudotumorales, que por su menor frecuencia聽no siempre son sospechadas y pueden pasar
inadvertidas, retrasando peligrosamente su diagn贸stico聽definitivo (15).
Existen en la actualidad tres formas b谩sicas de tratamiento聽para las lesiones meniscales: el tratamiento聽conservador, la meniscectom铆a parcial artrosc贸pica
y la reparaci贸n meniscal artrosc贸pica. El primer聽paso en el tratamiento consiste en diferenciar聽entre las lesiones que no requieren intervenci贸n
quir煤rgica de aquellas que s铆 se deben someter a聽un procedimiento. El objetivo principal del tratamiento聽es proteger y restablecer la integridad anat贸mica
y funcional del menisco, y conservar al m谩ximo聽el tejido meniscal sano.
El tratamiento de lesiones meniscales en corredores聽tiene algunas particularidades. En primer lugar,聽y como ocurre en todos los atletas, el retorno聽r谩pido a la actividad deportiva es un punto clave
para el deportista. Por otra parte, la gran demanda聽funcional sobre la rodilla que existe en corredores聽pone de manifiesto la necesidad de reparar la ruptura
toda vez que sea posible para prevenir el desarrollo聽a largo plazo de degeneraci贸n articular, en聽especial cuando se trata de pacientes muy j贸venes.
Esto sin embargo, obliga a un per铆odo de rehabilitaci贸n聽m谩s prolongado y un conlleva un mayor 铆ndice聽de complicaciones. Otro punto conf lictivo se
presenta en pacientes mayores con buena capacidad聽funcional, en los que coexiste una ruptura meniscal聽y alg煤n grado de artrosis poco sintom谩tica;
en estos casos es dif铆cil predecir cu谩l ser谩 la real聽eficacia del tratamiento. Es fundamental tener una聽excelente relaci贸n con el paciente y fortalecer el
di谩logo, haciendo hincapi茅 en sus expectativas y聽los alcances reales del tratamiento.聽En l铆neas generales, todo paciente deber铆a comenzar
con un ciclo de fisiokinesioterapia y antiinf lamatorios,聽salvo en los casos que por dolor severo o聽bloqueo esto no sea practicable. Probablemente,
los candidatos ideales para el tratamiento conservador聽sean aquellos pacientes mayores con lesiones聽meniscales cr贸nicas en el contexto de una rodilla
degenerativa. Los pacientes m谩s j贸venes y los que聽presentan lesiones traum谩ticas agudas constituyen聽la mejor indicaci贸n para la artroscop铆a.
La meniscectom铆a parcial artrosc贸pica es un procedimiento聽que se asocia a escasas complicaciones, y聽est谩 indicado en rupturas complejas irreparables o
cr贸nicas, lesiones degenerativas y desgarros en colgajos聽peque帽os en zona avascular. Tambi茅n puede聽estar indicada en situaciones en que la reparaci贸n
es factible desde el punto de vista biol贸gico y t茅cnico,聽pero no se podr谩 cumplir con un protocolo de聽rehabilitaci贸n serio, como puede ocurrir en ciertos聽deportistas de alto rendimiento o algunos trabajadores
que por distintos motivos deben retornar de聽inmediato a su actividad.
Es de remarcar la posibilidad del desarrollo de una聽osteonecrosis del c贸ndilo femoral luego de una聽meniscectom铆a. Si bien no queda claro en la literatura
y contin煤a siendo tema de debate si se trata de聽una asociaci贸n causal (entre meniscectom铆a y osteonecrosis),聽o de la evoluci贸n natural de la enfermedad
degenerativa de la rodilla, est谩 bien establecido聽que esta complicaci贸n puede ocurrir hasta en聽el 5% de los casos en pacientes meniscectomizados
de m谩s de 45 a帽os y puede tener consecuencias聽desde el punto de vista m茅dico-legal (16).
La reparaci贸n meniscal mediante la utilizaci贸n de聽t茅cnicas de sutura artrosc贸pica constituye la forma聽ideal de tratamiento para una lesi贸n meniscal. Sin聽embargo, no siempre puede realizarse. Si bien los
meniscos presentan una capacidad de cicatrizaci贸n bien demostrada (17), esta capacidad depende聽fundamentalmente de la vascularizaci贸n meniscal.
A los fines pr谩cticos, el menisco puede dividirse聽en 3 regiones, una perif茅rica, vecina al paramenisco聽y bien vascularizada llamada zona roja, una聽intermedia, de vascularidad variable y escasa llamada聽zona roja-blanca, y una central, pr谩cticamente聽avascular, la zona blanca. La capacidad de cicatrizaci贸n
de la zona blanca es muy escasa, por lo聽que una reparaci贸n meniscal a ese nivel no es recomendable.
En cambio, las lesiones longitudinales聽en zona roja deber铆an ser reparadas siempre.聽Esto es especialmente cierto cuando las lesiones聽ocurren en el menisco interno y est谩n asociadas a聽lesi贸n del LCA; el potencial de cicatrizaci贸n del聽menisco aumenta en relaci贸n a la presencia de factores
de crecimiento liberados localmente por la聽reparaci贸n ligamentaria, y viceversa, la conservaci贸n聽y estabilidad del menisco interno favorecen la
estabilidad de la rodilla, quitando estr茅s sobre la
reconstrucci贸n ligamentaria.
Existen diferentes t茅cnicas de sutura meniscal: de聽dentro a afuera, de fuera a adentro y todo adentro.聽Las t茅cnicas de dentro a afuera son consideradas el
patr贸n de oro en sutura meniscal pero constituyen聽las que m谩s ponen en riesgo las estructuras neurovasculares聽vecinas a la rodilla, en especial al nervio
safeno y la arteria popl铆tea. Las t茅cnicas de fuera a聽adentro son t茅cnicamente m谩s demandantes, pero聽pueden realizarse sin instrumental espec铆fico utilizando聽agujas espinales y sutura PDS, y reducen el聽riesgo de lesi贸n neurovascular. Ambas t茅cnicas聽pueden aplicarse para la reparaci贸n de los 2/3 anteriores聽de ambos meniscos. Las t茅cnicas todo聽adentro se utilizan para el 1/3 posterior y requieren聽instrumental espec铆fico. Las f lechas artrosc贸picas
descriptas en el pasado han ca铆do en desuso聽por la posibilidad de generar sinovitis reactiva severa聽(18), y existen actualmente distintos implantes
y suturas con mejor perfil de seguridad.
Luego de una reparaci贸n meniscal, debe seguirse聽un protocolo postoperatorio con limitaci贸n de la聽hiperf lexi贸n y de la actividad deportiva por al menos
3 meses. Es de remarcar que un menisco reparado聽no es de ning煤n modo un menisco normal,聽por lo que debe evaluarse cada caso en particular
y sopesarse los riesgos y beneficios de realizar una聽reparaci贸n.
En conclusi贸n, la patolog铆a meniscal asociada a corredores聽comprende algunos matices espec铆ficos聽en cuanto a su evaluaci贸n y tratamiento, y requiere
un abordaje integral para brindar al deportista el聽mayor rendimiento, sin poner en peligro el futuro聽de su rodilla ni retrasar innecesariamente la vuelta
al deporte.
Fracturas tibiales por estr茅s
Las fracturas por estr茅s son el resultado de la aplicaci贸n聽c铆clica de fuerzas que por su frecuencia o su聽intensidad no pueden ser compensadas por los mecanismos聽normales de remodelaci贸n 贸sea (19). Las聽fracturas tibiales por estr茅s, patrimonio casi exclusivo聽de corredores de larga distancia (20), no escapan聽a este mecanismo y se presentan con una incidencia聽del 6 al 12% de todas las lesiones presentan聽los corredores (21).
La etiolog铆a es multifactorial, describi茅ndose factores聽extr铆nsicos como caracter铆sticas del entrenamiento聽y alimentaci贸n, tipo de calzado y superficie
de carrera, y factores intr铆nsicos biomec谩nicos,聽anat贸micos, hormonales y nutricionales. Hay que聽destacar la triada en la mujer atleta que conjuga
trastornos alimenticios, amenorrea y disminuci贸n聽de la densidad 贸sea, lo cual aumenta sustancialmente聽el riesgo de sufrir este tipo de fracturas (22).
El cuadro de fractura tibial por estr茅s se manifiesta聽por dolor continuo en la regi贸n infrapatelar, asociado聽generalmente a un cambio abrupto en el tipo
de entrenamiento o en la intensidad del mismo.
El dolor generalmente disminuye con el reposo y el聽cese de la actividad deportiva. El examen f铆sico revela聽dolor localizado, aumento de la temperatura
local, edema y ocasionalmente eritema.聽Si bien la sintomatolog铆a es franca, el diagn贸stico a聽menudo es dificultoso ya que es una lesi贸n poco
frecuente y requiere de un alto 铆ndice de sospecha聽para su diagn贸stico. La radiolog铆a convencional聽tiene muy baja sensibilidad y especificidad sobre
todo cuando no se sospecha la lesi贸n por el examen聽cl铆nico. El centellograma 贸seo fue el primer聽estudio capaz de detectar precozmente las fracturas
por estr茅s, y durante un largo tiempo fue considerado聽el standard para el diagnostico de estas lesiones:聽las tres fases del estudio (angiograma, pool
vascular e im谩genes tard铆as) muestran captaci贸n聽elevada (23), con una sensibilidad mayor al 95%,聽aunque con escasa especificidad. En la actualidad
sin embargo, el m茅todo de diagn贸stico por excelencia聽es la resonancia magn茅tica, ya que es un estudio聽no invasivo, no emite radiaciones y es altamente聽sensible y espec铆fico para la detecci贸n precoz聽de la fractura por estr茅s. Es t铆pica la imagen lineal聽hipointensa en la regi贸n anterior de la tibia,
rodeada de edema trabecular. Al tratarse de una聽fractura en la zona de tensi贸n del hueso, tiene tendencia聽a sufrir retardo en la uni贸n, pseudoartrosis
o a煤n transformarse en una fractura completa. La聽resonancia, al igual que la tomograf铆a computada,聽tiene gran capacidad para confirmar el diagn贸stico
y diferenciar el cuadro de procesos infecciosos o聽tumorales.
Fractura por estress
Este tipo de lesiones tiene inicialmente indicaci贸n聽de tratamiento conservador. La primera etapa del聽tratamiento incluye el cese de la actividad deportiva
manteniendo la estructura muscular, modificaci贸n聽de los factores de riesgo e inmovilizaci贸n con聽bota corta con carga parcial. La segunda etapa consiste
en realizar ejercicios con poco peso y actividades聽sin impacto, tales como step en m谩quinas y escaladores;聽esta actividad deber铆a incrementarse聽gradualmente, y es de remarcar la necesidad de聽suspender la actividad por uno o dos d铆as cuando聽aparece un episodio de dolor para evitar complicaciones聽como un retardo en la consolidaci贸n o pseudoartrosis
(25).
La tercera parte del tratamiento incluye un retorno聽gradual a la actividad deportiva, que puede llevar聽entre 3 y 18 semanas dependiendo de la extensi贸n
de la lesi贸n y localizaci贸n de la misma (26). Normalmente聽las fracturas por estr茅s localizadas en la聽tibia proximal requieren entre 8 y 12 semanas para聽la consolidaci贸n, aunque hay estudios que sostienen聽que con una adecuada rehabilitaci贸n podr铆an聽consolidar en un promedio de 7 semanas (27). Finalmente,聽antes del retorno a la actividad plena, es聽recomendable realizar a todos los atletas una evaluaci贸n biomec谩nica y muscular completa para detectar聽cualquier tipo de anormalidad estructural o聽muscular, previniendo as铆 la recidiva y la aparici贸n聽de otras lesiones.
Sindrome femororrotuliano
Hemos decidido dejar para el final el problema聽m谩s frecuente y m谩s controversial de la rodilla del聽corredor, el dolor de origen patelofemoral, y lo
analizaremos desde un abordaje estrechamente relacionado聽con su rehabilitaci贸n.聽El dolor de la cara anterior de rodilla es un s铆ntoma聽altamente prevalente en atletas y es consecuencia聽de varios procesos fisiopatol贸gicos relacionados聽con una funci贸n alterada del aparato extensor.
Existen controversias sobre las causas de este tipo聽de dolor, incluy茅ndose factores gen茅ticos intr铆nsecos,聽alteraciones del 谩ngulo Q, disbalances de la
fuerza muscular y errores en el entrenamiento deportivo,聽cada uno de los cuales puede contribuir,聽aisladamente o en asociaci贸n, a la aparici贸n patrones
de carrera anormales y a la perpetuaci贸n del聽problema (28).
La patolog铆a femoropatelar es una causa com煤n de聽disfunci贸n en los atletas recreacionales y profesionales.聽Incluso en deportistas muy j贸venes puede
ser el inicio de complicaciones m谩s serias para su聽condici贸n f铆sica. Esta patolog铆a se caracteriza por聽dolor peri o retropatelar relacionado a alteraciones聽en la funci贸n de las estructuras que convergen en聽la r贸tula. El cu谩driceps y los retin谩culos rotulianos聽tienen un papel protag贸nico.
Existen varias teor铆as que tratan de explicar esta聽patolog铆a; una de ellas, llamada 鈥渕ec谩nica鈥, se basa聽en el deseje femoropatelar. Los estudios de Biedert聽y Sanchis Alfonso (29) demostraron alteraciones聽en la aleta rotuliana externa como consecuencia聽de la excesiva tracci贸n de las estructuras laterales.
La posici贸n de la r贸tula con respecto al f茅mur聽es de vital importancia y se considera 贸ptima cuando聽es paralela al f茅mur en los planos frontal y sagital
y equidistante de los c贸ndilos femorales con la聽rodilla a 20掳 de f lexi贸n. La evaluaci贸n de la posici贸n聽rotuliana adquiere valor para decidir el tratamiento
adecuado, describi茅ndose 3 componentes聽de desviaci贸n:
1) deslizamiento lateral o 鈥済lide鈥
2) inclinaci贸n lateral y longitudinal o 鈥渢ilt鈥
3) rotaci贸n externa o interna
Evidentemente la presencia de mayor cantidad de聽componentes de desviaci贸n determinar谩 un mayor聽compromiso. McConnell (30) propuso la t茅cnica
del vendaje funcional o 鈥淭aping鈥 rotuliano como聽una forma de relocar la r贸tula en la posici贸n correcta聽durante la actividad deportiva y evitar s铆ntomas
por hiperpresi贸n. Mediante la utilizaci贸n de聽distintos tipos de vendajes y luego de una cuidadosa聽evaluaci贸n, se pueden corregir cada una de las聽desviaciones, prolong谩ndose el tratamiento durante聽todo el tiempo de rehabilitaci贸n hasta que el paciente聽pueda realizar los ejercicios indicados sin聽dolor ni crepitaci贸n.
Otra de las teor铆as, la de 鈥渉omeostasis tisular鈥, fue聽desarrollada por Dye y col. (31), que proponen que聽el dolor femoropatelar se debe a una sobrecarga
cr贸nica de los tejidos, que genera dolor e inf lamaci贸n聽en la cara anterior de la rodilla. Debe considerarse聽tambi茅n que una alteraci贸n de la altura de la
r贸tula (alta o baja) pueden ser factores de riesgo聽para que se produzca o se agrave el dolor.
En ambas teor铆as, el factor muscular tiene un rol聽protag贸nico y en este sentido los desequilibrios聽pueden constituir un factor de riesgo. Instalado el聽s铆ntoma, la funci贸n del cu谩driceps comienza a alterarse聽y el vasto interno, particularmente el vasto聽medial oblicuo (VMO) pierde capacidad de contracci贸n.
La hipotrofia del VMO es frecuente en聽corredores con dolor de la cara anterior de rodilla聽y puede ser la principal causa de perpetuaci贸n y聽agravamiento del s铆ntoma. Varios autores consideran聽que el acci贸n primaria de este m煤sculo es mantener聽la estabilidad de la r贸tula durante las actividades聽de esfuerzo (32, 34) y que para su entrenamiento聽funcional en casos de hipotrofia, es m谩s importante聽la repetici贸n que el aumento de la carga.
Por otra parte, se debe considerar su relaci贸n con聽el vasto lateral (VL), su antagonista, que tiene un聽谩rea de secci贸n mayor y presenta un menor tiempo
de latencia que el VMO por lo que frente a una demanda聽de funcional se contrae en forma m谩s temprana.
Este aspecto debe tenerse en cuenta al dise帽ar聽un programa de fortalecimiento ya que a veces,聽pretendiendo mejorar la funci贸n del VMO solo se聽logra fortalecer al VL generando mayor desviaci贸n聽rotuliana. Esto explica por qu茅 muchos de los ejercicios聽indicados en forma rutinaria a los pacientes
con s铆ndrome femoropatelar no hacen m谩s que sobrecargar聽al vasto lateral y empeorar los s铆ntomas.
Varios son los m茅todos que existen para mejorar la聽fuerza. B谩sicamente, los ejercicios utilizados se聽pueden clasificar en tres tipos: de cadena cerrada
(CCC), de cadena abierta (CCA), e isocin茅ticos.聽Los ejercicios de CCC permiten una mejor progresi贸n聽hacia actividades funcionales y son m谩s efectivos
para pacientes con dolor de la cara anterior de聽la rodilla (35).
Si se utilizan ejercicios de CCA, es posible que de聽acuerdo al 谩ngulo elegido se favorezca en mayor聽proporci贸n al vasto lateral creando mayor desequilibrio,
por lo que no se recomiendan. La utilizaci贸n聽de equipamiento isocin茅tico permite realizar聽los ejercicios a diferentes velocidades adem谩s entrenar
al m煤sculo en la fase exc茅ntrica pero puede聽ser riesgosa si previamente no se ha logrado una聽aceptable relaci贸n VMO/VL. En corredores se utiliza
en la fase final de la recuperaci贸n. Es de remarcar聽que todos los ejercicios deben realizarse siempre聽sin dolor ni crepitaci贸n.
Los ejercicios isom茅tricos, tan utilizados en la pr谩ctica聽cotidiana, tienen una utilidad relativa ya que聽no mejoran la actividad funcional y deben ser utilizados聽s贸lo en casos de grave inhibici贸n muscular.聽El uso de electroestimulaci贸n puede ser una alternativa聽v谩lida para mejorar lograr la contracci贸n selectiva聽del VMO y mejorar la relaci贸n VMO/VL.
Werner y cols. (36) constataron un aumento significativo聽del 谩rea del VMO luego de estimulaci贸n聽el茅ctrica diaria durante 10 semanas. En este aspecto
es importante destacar el tipo y la dosis de corriente聽a utilizar. Si hay signos claros de debilidad聽muscular debe iniciarse el tratamiento con corrientes
bif谩sicas sim茅tricas en posici贸n de acortamiento聽del cu谩driceps y aplicar en segundo t茅rmino聽progresivamente corrientes rusas sobre el VMO en
actividades funcionales y en posici贸n exc茅ntrica.
Otro aspecto a considerar es la importancia que聽tienen los ejercicios de elongaci贸n como forma de聽prevenir las lesiones en corredores. Hay pocos datos聽epidemiol贸gicos que relacionan el h谩bito de la聽elongaci贸n con la incidencia de lesiones. Sin embargo,聽y mientras no se cuente con estudios serios聽y bien dise帽ados, es recomendable la indicaci贸n de
ejercicios de elongaci贸n siguiendo programas adecuados.
Para finalizar, es importante analizar cuidadosamente聽otros aspectos que juegan un papel importante聽en corredores, como las retracciones de la
banda iliotibial, el cu谩driceps, los isquiotibiales, los聽gemelos y los m煤sculos rotadores de la cadera. Cada聽uno de ellos necesita un tratamiento espec铆fico
y 鈥渁 medida鈥 del deportista. Es necesario comprender聽que los protocolos r铆gidos y estandarizados聽probablemente no hagan m谩s que incrementar los
s铆ntomas y obliguen al atleta a abandonar la actividad聽deportiva.

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